病历质控试题.doc

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1、病历质控复习范围 Ø （一）病历等级 • 1.甲级病历：评分≥90分； • 2.乙级病历： （1）80分≤评分≤89.9分； （2）病历中存在单项否决所列缺陷之一者。 • 3.丙级病历： （1）评分＜80分； （2）病历中存在三项以上（含三项）单项否决所列缺陷； （3）终末病历缺入院记录。 Ø （二）病历撰写时限规定 • 1.完整住院病历、入院录（再次入院录）、24小时内入出院记录、 交（接）班记录、手术记录、术后首次病程记录、转入记录应当在当天或最迟24小时内完成。 • 2.门诊、急诊病历应当时完成，病危通知即时签发。

2、 • 3.急诊留观病历应在本班内完成。 • 4.首次病程记录8小时内完成。 • 5.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 • 6.病程记录：按我院现行规定新入三天每天记录一次，住院一月以内的七天一记，一个月到三个月的十天一记，三个月以上一月一记，有特殊情况或医嘱改动的随时记录。 • 7.阶段小结我院现行规定为一年一次。 • 8.手术记录于术后24小时内完成，术后首次病程记录在患者手术后及时书写完成。 • 9.抢救记录6小时内完成。 • 10.转出记录、出院记录、会诊单等应在事前完成。 • 11.死亡记录在患者死亡24小时内完成，死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

3、 • 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。 • 病程记录：按我院现行规定新入三天每天记录一次，住院一月以内的七天一记，一个月到三个月的十天一记，三个月以上一月一记，有特殊情况或医嘱改动的随时记录。 病历质控试题 一、填空题（每空5分，共35分） 1、完整住院病历、入院录（再次入院录）、24小时内入出院记录、交（接）班记录、手术记录、术后首次病程记录、转入记录应当在＿＿＿＿或最迟＿＿＿小时内完成。 2、首次病程记录＿＿＿小时内完成。 3、死亡记录在患者死亡＿＿＿小时内完成，死亡讨论记

4、录于患者死亡＿＿＿＿内完成。 4、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。栏目中没有可填写内容的，填写＿＿＿＿＿。 二、简答题（共65分） 1、病历等级划分标准？（35分） 2、我院目前日常病程记录书写时限规定？（30分） 病历质控试题答案 一、填空题 1、当天，24 2、8 3、24,1周 4、适当阿拉伯数字，“ ” 二、简答题 1、1.甲级病历：评分≥90分； 2.乙级病历： （1）80分≤评分≤89.9分； （2）病历中存在单项否决所列缺陷之一者。 3.丙级病历： （1）评分＜80分； （2）病历中存在三项以上（含三项）单项否决所列缺陷； （3）终末病历缺入院记录。 2、病程记录：按我院现行规定新入三天每天记录一次，住院一月以内的七天一记，一个月到三个月的十天一记，三个月以上一月一记，有特殊情况或医嘱改动的随时记录。