《骨科病历书写》教学课件.ppt

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨科病历书写,1,概 述,定义：,病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,2,概 述,病历的重要性：,1,）病历为

2、医疗、教学与科研提供重要的基本资料；,2,）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；,3,）可作为健康保健档案和医疗保险依据；,4,）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。,3,概 述,病历书写的种类：,1.,住院期间的病历,包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、,会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、,手术记录、麻醉记录等。,2.门诊病历（包括急诊病历）,4,病历书写的基本要求,严肃认真、客观如实,系统完整、条理清楚,语言规范、描述准确,字迹清晰、切记涂改,5,完整病历的格式（一）住院病历,（一）一般资料,姓名 性别,年龄 婚姻,民族 职业,籍贯 住址,入院时间 记录日期

3、病史叙述者 可靠程度,6,完整病历的格式（一）住院病历,（二）病史,包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。,（三）全身体格检查,包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、,泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、,肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。,（四）影像学检查、实验室及其他检查,X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。,三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。,7,完整病历的格式（一）住院病历,（五）诊断依据,将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合,（六）鉴别诊断,临床上，疾病千变万化，症状表现错综复

4、杂，需排除其他疾病的可能的诊断。,（七）初步诊断,8,完整病历的格式（一）住院病历,（八）诊疗计划,例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：,1.骨科常规护理，防褥护理,2.完善入院各项检查,（血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT),3.治疗：,无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引68周，保持患肢外展中立位。,内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，37 日后行手术治疗。,4.手术方法,年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定,65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可，可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节

5、置换术,9,完整病历的格式（一）住院病历,5.骨折三期辩证用药：,（一）初期 12周,治法：活血化瘀、理气止痛,方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。,（二）中期 36周,治法：接骨续筋，和营通络。,方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。,（三）后期 7周以后,治法：宜补气养血，补益肝肾。,方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等.,10,完整病历的格式（二）,入院记录,内容同住院病历,但重点更突出、更简要,病程记录,真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过,会诊记录,包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见,转科记录,病人住院期

6、间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录,出院记录,死亡记录,11,1.,起病,起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。,2.,外伤史,受伤时间、原因、场所及详细经过；,受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。,交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。,战伤,应了解当时情况及致伤武器。,骨科病历需特殊记录的要点病史方面,12,3.,症状,如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。,4.,过去史,如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其是激素类药物）、药物

7、反应、过敏、出血倾向等。,5.,个人史,如：职业、经历、劳力及工作情况等。,6.,家族史,如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。,骨科病历需特殊记录的要点病史方面,13,视诊,患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。,患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。,头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。,注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。,骨科病历需特殊记录的要点体格检查方面,14,骨科病历需特殊记录的要点体格检查方面,触诊,检

8、查压痛部位、程度、范围。,患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。,有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。,叩诊,有无纵轴叩击痛（传导痛）。,听诊,关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。,15,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,测量,1.测量肢体长度,如：上肢长度、下肢长度,2.测量肢体周径,选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;,测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比；,肢体轴线测量,关节活动度测量,神经系统检查,排查周围神经损伤,16,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,（,1,）

9、颈部检查,例如：,颈椎活动的检查,分离试验,颈椎间孔挤压试验,臂丛神经牵拉试验,（2）腰背部检查,例如：,直腿抬高试验,拾物试验,仰卧挺腹试验,背伸试验,17,（3）肩关节检查,例如：搭肩试验（,Dugas,征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。,（4）肘关节检查,例如：腕伸肌紧张试验（,Mill,征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线,（5）腕和手部,例如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,18,骨科病历需特殊记录的要点专科检查方面,（6）骨盆检查,例如：,骨盆挤压试验,骨盆分离试验,骨盆

10、纵向挤压试验,屈膝屈髋试验,髋外展外旋试验,梨状肌紧张试验,（7）髋关节检查,例如：,髋关节屈曲挛缩试验,髋关节过伸试验,“望远镜”试验,蛙式试验,下肢短缩试验,19,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,（8）膝关节检查,例如：,回旋挤压试验,挤压研磨试验,抽屉试验,侧方挤压试验,浮髌试验,（9）踝关节检查,例如：,踝关节背伸试验,伸踝试验,20,骨科病历需特殊记录的要点手术,（一）术 前 小 结,内 容 包 括：,1.术 前 诊 断 及 诊 断 依 据,主 要 病 史、检 查,2.手 术 适 应 症,指 征,3.术 前 准 备 情 况,病 人 的 准 备、手 术 组 医 师 和 特 殊 器

11、 械 的 准 备,4.拟 施 手 术 方 案 及 具 体 的 手 术 方 法,病 人 对 手 术 耐 受 能 力 的 估 计,5.麻 醉 的 选 择,6.对 术 中、术 后 可 能 出 现 的 问 题 及 防 治措 施。,21,骨科病历需特殊记录的要点手术,（二）术 前 讨论,要 求:,1.经 治 医 生 首 先 报 告 患 者 主 要 病 史、体 检、化 验 及 特 殊 检 查 的 重 要 发 现，诊 断 依 据，手 术 适 应 症，手 术 方 案，手 术 中 可 能 发 生 的 问 题，提 出 预 防 和 应 采 取 的 措 施。,2.上 级 医 师 及 领 导 对 手 术 的 意 见。并

12、 向 家 属 说 明 手 术 中 可 能 出 现 的 问 题 和 意 外。,3.记录家 属 对 手 术 的 态 度 。,4.所 有 发 言 者，其 姓 名 前 空 两 个 字，发 言 内 容 接 姓 名 之 后 空 一 个 字 书 写，不 另 起 一 行。,5.主 持 者 根 据 讨 论 结 果，做 出 小 结 并 决 定 是 否 手 术 及 术 者 人 选。,22,骨科病历需特殊记录的要点手术,（三）手术记录,内 容 包 括:,1.一 般 项 目,患 者 姓 名、性 别、科 别、病 房、床 位 号、住 院 病 历 号 或 病 案 号,2.手 术 日 期 及 时 间,3.手 术 前 诊 断,4

13、手 术 名 称,5.手 术 后 诊 断,6.参 加 手 术 的 医 务 人 员,7.麻 醉 方 法 和 麻 醉 人 员,8.麻 醉 前 用 药 及 术 中 用 药,23,骨科病历需特殊记录的要点手术,（三）手术记录,9.手 术 过 程,内容包括:,病 人 体 位、皮 肤 消 毒 及 铺 巾 方 法;,手 术 切 口、显 露 方 法;,探 查 过 程 和 发 现,决 定 继 续 手 术 的 依 据;,手 术 的 主 要 步 骤;,所 用 缝 线 的 种 类、号 数,缝 合 方 式；,引 流 材 料 及 其 放 置 位 置 和 数 目,吸 出 物 或 取 出 物 名 称、性 质 和 数；,曾 送

14、 何 种 标 本 检 验,培 养 或 病 理 检 查；,术 中 及 手 术 结 束 时 病 人 的 情 况 和 麻 醉 效 果;,术中及术后患者出 血 量 及 输 血 量,输 液 内 容 及 数 量 等。,1 0.术 中 如 遇 意 外,应 详 细 记 录 其 抢 救 措 施 及 过 程,。,24,骨科病历需特殊记录的要点手术,（四）术后记录,要求 参 加 手 术 的 医 师 在 患 者 术 后 即 时 完 成。,内 容 包 括：,1.手 术 时 间；,2.术 中 诊 断；,3.麻 醉 方 式、手 术 方 式、手 术 简 要 经 过；,4.术 后 处 理 措 施；,5.术后 应 当 特 别 注

15、 意 观 察 的 事 项 等；,25,骨科病历书写中易见的失误,1.采集病史时的失误,（一）,猜测诱导式的询问,例如：医生问病人或家属“当时情况是不是这样.,（二）简单肤浅不深入,例如：,忽视重要细节：在所受暴力较轻微的情况下发生骨折，应仔细询问病,史，做全面的辅助检查，可能是由于肿瘤所致的病理性骨折。,(三）未调查曾接受何种治疗,例如：,开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回纳，,神经血管有否损伤和手术治疗，有否用过止血带等。,26,骨科病历书写中易见的失误,2.诊断思维或诊断心理失误,（一）主观型思维,主观型思维的突出特点是脱离实际，对复杂的临床症状和体征总以自认为正确的

16、理由判断，结果导致诊断上的失误。,例如：骨盆骨折，由X线分析仅仅是骨折和脱位，但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。,（二）片面型思维,片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全，如瞎子摸象，将局部认为整体。,例如：胫骨髁骨折，应研究其受伤暴力的性质和程度，检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤，动脉有否损伤，股骨有否骨折，髋关节有否脱位，并排除全身其它部位有否多发伤。,27,骨科病历书写中易见的失误,2.诊断思维或诊断心理失误,（三）经验型思维,经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病，但随着时代进步，某些过去曾是正确的经验，现在不

17、一定是完全正确的。,（四）从众心理和求全心理,从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性，人云亦云，随大流。应自己独立思考，大胆怀疑、仔细求证。,（五）认为诊断开始就表示诊断结束,治疗的开始，并不意味着诊断的结束，相反，是诊断正被验证、探索、修正和补充的过程。,治疗中，要善于发现曾被掩盖了的症状和体征，及时修正、补充诊断。,28,骨科病历书写中易见的失误,3.专科检查中的失误,（一）检查不全面、不系统,临床上，造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提高自身业务素质。,（二）依赖X线片、CT或MRI检查,可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检查。,（

18、三）不熟悉典型体征和特殊检查,（四）未掌握病理解剖及病理生理特征,29,骨科病历书写中易见的失误,4.遗漏骨折的合并伤,（一）不重视合并伤,例如：肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，不及时处理，会导致截肢的严重后果,（二）检查观察不细致,骨折后肢体所产生的病理变化并不是立即都表现出来，它是一个渐进的、动态发展过程，需密切观察。,（三）解剖基础知识未充分掌握,解剖基础知识是骨科医生的基本功，熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有更清醒的认识。,30,骨科病历书写中易见的失误,5.病历记载不真实,例如：未作某种检查随意填写检查数据；,日常病程记录凭想象和推测记录病情发展变化;,6.病历记录不及时,应当在法定时

19、间内记载病历,例如：,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；,病重患者，至少2天记录一次病程记录；,病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；,抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记；,手术记录应在术后24小时内完成；,31,骨科病历书写中易见的失误,7.电子病历一味复制，导致各类失误,例如：将其它患者病历复制作为模板，但未统一修改姓名、性别、年龄、入院时间、个人 史等情况，使同一份病历中患者资料前后不符；,连续多天多次病程记录雷同；,体格检查套用正常体检模板，内容与病人实际情况不符；,术前小结、术前讨论完全复制首次病程

20、记录不做相应分析和提炼；,8.病历记录冗长、思路混乱,例如：患者既往病史及治疗记录冗长，未对已掌握的信息进一步归纳、推理和总 结;,对专科检查的记录混乱无序，一般可按下列次序进行记录：望诊-触诊-叩诊-听诊-关节活动-测定肌力-测量-特殊试验（特殊检查）-神经功能-血管检查等。,32,骨科手术病人护理记录,对于骨科手术病人，要详细记载以下资料：,麻醉时间及方式,手术名称,病人返回病室时间及状况,手术伤口情况,引流情况等,骨科专科护理特点:,例如：围手术期护理、伤口引流护理、功能锻炼指导、预防下肢深静脉血栓形成常规护理等,。,33,骨科手术病人护理记录,34,骨科手术病人护理记录,35,骨科手术病人护理记录,36,谢谢,！,37,