水电解质及酸碱平衡.pptx

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,水电解质及酸碱平衡,南京中医药大学附属昆山中医医院外科 王雪林,2010-04,教材：李乃卿 西医外科学,参考书：,共8节，计40分钟8次,第一节 体液代谢、酸碱平衡及维持 2学时,第二节 体液代谢的失调 3学时,第三节 酸碱平衡失调 3学时,01,03,02,04,05,06,内容及计划,体液的含量和分布,水的平衡,体液的电解持含量及代谢,水电解质和酸碱平衡在外科的重要性,酸碱平衡的维持,体液平衡的调节,01,02,03,04,05,06,体液代谢、酸碱平衡及维持,人体,01,器官系统,02,器官,03,细胞,04,人体-从生理学研究角度,人体,01,器官系统,02,器官,03,细胞,04,人体-从病理生理学研究角度,体内存在的液体，包括水和溶解在其中的物质,机体在神经-内分泌系统的调节下保持体液的含量,分布和组成等方面的动态平衡,以维持细胞内环境的稳定,体液,体液平衡,内环境稳定Homeostasis,Cannon WB提出：,所有高等动物通过一系列复杂的物理、化学和生理学过程来控制其自身稳定的能力,2/3细胞内液(占体重的40),体液(占体重的60),组织间液15,1/3细胞外液(占体重的20),血浆5,体液量受多因素的影响：年龄、性别以及肥瘦,体液的容量及分布,功能性细胞外液,01,组织间液,02,无功能性细胞外液 第三间隙,03,水的平衡,饮水,1000,1300,食物,700,900,代谢水,300,尿,1000,1500,肺,350,皮肤,（非显性汗）,500,肠道,150,2500,2500,水的来源,水的去路,单位,:mL,成人每日水份出入量,入量,/ml,出量,/ml,饮 水,1000,1500,尿,1000,1500,食 物,700,皮 肤,500,内生水,300,肺,300,350,粪,100,150,总 量,2000,2500,2000,2500,特殊情况下人体对水的需要量,发热：体温超过,38,-,增加,10%/1,高温：气温超过,32,-,增加,10%/1,呼吸加快或气管切开：增加,-,倍,腹腔暴露,:,增加,0.5L/2-3h,01,调节体温,02,溶剂作用,03,运输作用,04,润滑作用,水的生理功能,01,维持体液渗透压和酸碱平衡,维持神经肌肉静息电位和形成动,参与新陈代谢,02,构成组织成分,作电位,无机电解质的生理功能,体液电解质一般以离子形式存在，主要有Na、K、Cl等无机离子、有机酸根和蛋白质负离子等。

,体液的电解质成分,决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度.,01,取决于体液中溶质的分子或离子的数目,02,正常血浆渗透压 阳离子(151)阴离子(139),非电解质(10),300mmol/L(280 310mmol/L),03,体液的渗透压,STEP4,STEP3,STEP2,STEP1,各部位体液，所含阳离子与阴离子数相等；,电解质分布的差异：ICF和ECF的主要阳离子和阴离子种类不同,ECF 电解质总量较ICF 多，但ECF 与ICF 的渗透压基本一致,血浆和细胞间液的电解质种类、含量雷同，但血浆蛋白质含量很高(68g%)，细胞间液蛋白质仅0.050.35g%,渗透压-下丘脑-垂体后叶-抗利尿激,素系统,01,血容量-肾素-醛固酮系统,血容量意义渗透压,02,肾,03,体液平衡的调节,渴感,抗利尿激素,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,心房利钠多肽,利钠激素,甲状旁腺素,体液平衡的调节,正常值,维持:,血液缓冲系统,肺的呼吸,肾的排泄,细胞组织的缓冲池,酸碱平衡的维持,体液代谢的失调,水的代谢平衡与失调,钠的代谢平衡与失调,钾的代谢平衡与失调,钙的代谢平衡与失调,镁的代谢平衡与失调,磷的代谢平衡与失调,水的正常代谢 脱水 水中毒,钠的正常代谢 高钠血症,低钠血症,钾的正常代谢 高钾血症,低钾血症,钙的正常代谢 高钙血症,低钙血症,镁的正常代谢 高镁血症,低镁血症,磷的正常代谢 高磷血症,低磷血症,A,B,换算,1mol=6.02213671023个,表达方式:,体液中的电解质含量,A,B,溶剂中溶质微粒对水的吸引力.,定义,渗透压,晶体渗透压,胶体渗透压,水在细胞内外的转移与晶体渗透压有关,在血管内外的转移与胶体渗透压有关,01,体液张力,02,体液渗透压,03,有效晶体渗透压,04,体液中所含溶质的总量,05,体液中不能通过半透膜的溶质量,水中毒,脱水,正常血钠:136-145 mmol/L,水和钠的代谢紊乱,定义:血钠浓度正常,细胞外液容量减少的,一种缺水.,等渗性缺水,消化液急性丢失,01,体液在第三间隙的积聚,大面积烧伤,02,病因,03,等渗性缺水,体液改变 细胞外液缺失,血容量明显减少,01,内分泌改变,02,等渗性缺水,病理生理,临床表现:,轻度 2-4%,中度 5%,重度 6-7%,实验室检查:,血常规,尿常规,血清,血气分析,等渗性缺水,1,治疗原发病,2,补液,补钠,3,注意事项,治疗,等渗性缺水,定义:细胞外液容量减少,并有高钠血症的,01,一种缺水.,02,高渗性缺水,水摄入不足,水分丢失过多,鼻饲要素饮食,静脉高营养,病因,高渗性缺水,高渗性缺水,病理生理,体液改变 细胞内液缺失较重,血容量减少不明显,内分泌改变,轻度 2-4%,中度 4-6%,重度 6%,临床表现:,血常规,尿常规,血清,实验室检查:,高渗性缺水,01,04,02,03,治疗,治疗原发病,补液,补钠,注意事项,补液量(ml)=血钠值mmol/L142 体重Kg4(女性3,儿童5),高渗性缺水,定义:细胞外液容量减少,并有低钠血症的,01,一种缺水.,02,低渗性缺水,1,胃肠道液长期持续丧失,2,大创面慢性渗液,3,大量应用排钠性利尿剂,急性肾功能衰竭多尿期,失盐性肾炎等,4,病因,低渗性缺水,低渗性缺水,病理生理,体液改变 细胞外液呈低渗,早期出现低血容量性休克,内分泌改变,血常规,尿常规,血钠135mmol/L,实验室检查:,临床表现:,轻度缺钠 缺钠相当于氯化钠0.5g/Kg,血钠135mmol/L,中度缺钠 130mmol/L,重度缺钠 120mmol/L,低渗性缺水,低渗性缺水,治疗,治疗原发病,补液,补钠,注意事项,补钠量(Nacl.g)=142血钠值mmol/L,17,体重Kg,0.6(女性0.5),缺钠程度:Kg体重,?,水中毒,定义:,又称水过多或稀释性低钠,指在病理或人为的情况下,水的摄入总量大于决排出量,以致水在体内潴留,循环血量增多及细胞内水过多.,ADH分泌过多,肾上腺皮质功能不全,01,02,03,肾脏功能不全,病因,水中毒,水在体内潴留,细胞外液量过多,浓度稀释呈低渗,水分子向细胞内,1,转移,细胞内外液均增多,2,细胞外液量增多,致尿钠增多;细胞内液增多,细胞水肿,破裂.,3,病理生理,水中毒,水中毒,临床表现:,实验室检查:,血常规,尿常规,血电解质测定:血钠降低,重症者输高张盐水,同时应用利尿剂.,3,治疗,1,轻症者限水,2,水中毒,血清钾正常值:,钾的异常:,低钾血症,高钾血症,钾的异常,01,02,定义:,血清钾3.5mmol/L,低钾血症,STEP3,STEP2,STEP1,钾摄入不足,钾丢失过多,钾在体内分布异常,病因,低钾血症,低钾血症,低钾血症,低钾血症,低钾血症,低钾血症,低钾血症,治疗,01,积极治疗原发病,02,预防外科病人的缺钾,03,补钾的原则 尿多补钾;尽量口服;低浓,度,慢速度;分阶段补给.,04,低钾血症,01,02,定义:,血清钾5.5mmol/L,高钾血症,01,钾摄入过多,钾排出减少,钾在体内分布异常,病因,02,03,高钾血症,高钾血症,高钾血症,高钾血症,高钾血症,临床表现,电解质,心电图,高钾血症,实验室检查,治疗,防治原发疾病,降低血钾：,1,促进血清钾向细胞内转移：,2,使钾排出体外：,拮抗剂(注射钙剂和钠盐),纠正其他电解质代谢紊乱,3,高钾血症,01,02,03,血清钙正常值:,异常:,低钙血症,高钙血症,钙的异常,定义:血清钙2.18mmol/L,病因:,维生素D缺乏,甲状旁腺功能不足等,甲状旁腺损伤,急性重症胰腺炎,广泛坏死,1,2,低钙血症,01,易激动,指端等针刺感,腱反射亢进,02,低于2mmol/L,手足抽搐,03,Trousseau征 Chvostek征,低钙血症,临床表现:,血清钙2.18mmol/L,1,心电图:Q-T间期延长,2,低钙血症,实验室检查:,B,D,A,C,防治原发疾病,纠正酸中毒,10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙,口服钙片及维生素D,低钙血症,治疗:,定义:血清钙2.63mmol/L,病因:,甲状旁腺功能亢进,某些恶性肿瘤,高钙血症,重症者严重头痛,至昏迷;4-5mmol/L致死,早期疲倦,呕吐等,结石症,临床表现:,高钙血症,5,%,55,%,3,0%,10,%,防治原发疾病,大剂量激素治疗,高钙缺水者,补水利尿,肾功能不全者透析,高钙血症,治疗:,血清镁:,低镁血症:,高镁血症:,镁异常,低磷血症,01,高磷血症,02,磷的异常,血清磷:,01,02,03,04,酸碱物质的来源,酸碱平衡的调节,酸碱平衡的化验指标及意义,酸碱平衡失调,第三节 酸碱平衡及失调,一、体内酸性、碱性物质的来源,酸：,能提供质子（,H,）的物质,如：,HCl H,2,SO,4,H,2,CO,3,NH,4,类型及来源,挥发性酸,H,2,CO,3,CO,2,H,2,O,CO,2,CO,2,CO,2,固定酸,H,2,SO,4,H,3,PO,4,尿酸 甘油酸,丙酮酸 乳酸,三羧酸 酮体,体内物质代谢产生,食物在体内转化或经氧化后生成,一、体内酸性、碱性物质的来源,碱：,能接受质子的任何物质如,:OH,HCO,3,Pr,1.,蔬菜、瓜果中的有机酸盐,如，柠檬酸盐、苹果酸盐,柠檬酸盐,苹果酸盐,药物或饮料中的小苏打（,NaHCO,3,）,代谢产生的,NH,3,NH,4,，,从而增加了体液中的,OH,-,柠檬酸或苹果酸,继续氧化、分解,Na,+,（,K,+,）,HCO,3,-,NaHCO,3,或,KHCO,3,（碱性物质）,H,+,01,03,02,04,血液的缓冲,肺对CO2呼吸,肾脏的排泄与重吸收,机体组织细胞,二、酸碱平衡的调节,人体调节酸碱平衡的系统：,（一）血液缓冲系统的调节,缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或,碱能力的混合溶液体系。

,血浆中缓冲对：,NaHCO,3,Na,2,HPO,4,Na-,蛋白质,H,2,CO,3,NaH,2,PO,4,H-,蛋白质,红细胞中缓冲对：,KHCO,3,K,2,HPO,4,KHb KHbO,2,H,2,CO,3,KH,2,PO,4,HHb HHbO,2,碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱,血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸,CO,2,血液pH值与缓冲对比值的关系,20,1,=6.1+1.3=7.4,H2CO3,(汉-哈二氏方程),只要使缓冲碱与缓冲酸的比值保持20/1，就可以维持血液PH不变,PH=pK+lg,缓冲酸,=6.1+lg,HCO3-,缓冲碱,2、血液缓冲系统的作用,（,1,）对固定酸的缓冲（由碳酸氢盐缓冲体系缓冲）,CH,3,COCH,2,COOH +NaHCO,3,CH,3,COCH,2,COONa +H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,强酸,弱酸,是缓冲固定酸的主要成分（抗酸成分）,代表了机体缓冲酸的能力,碱储,（二氧化碳结合力）,A.,血液流经组织,B.,血液流经肺部,CO,2,H,2,O,K,Hb H,2,CO,3,HHb+K,+,+HCO,3,-,碳酸酐酶,Cl,-,血浆,HCO,3,-,+K+HHbO,2,H,2,O CO,2,KHb H,2,CO,3,Cl-,CO,2,CO,2,红细胞,红细胞,肺泡,（,2,）对挥发酸的缓冲作用,由红细胞内血红蛋白缓冲,组织,CO,2,HCO,3,-,Cl,-,Na2CO3+H2CO3 2NaHCO3,Na2CO3+NaHPO4 Na2HCO3+Na2HPO4,Na2CO3+H-蛋白质 NaHCO3+Na-蛋白质,（3）对碱的缓冲作用,（二）肺脏对酸碱平衡的调节,肺通过呼吸频度、深度排出,CO,2,和调节血液中,CO,2,分压，维持,HCO,3,-,/H,2,CO,3,等于,20/1,，保持,PH=7.4,。

,血液中,P,CO,2,H,2,CO,3,HCO,3,-,/H,2,CO,3,20,1,PH,下降,延髓呼吸中枢,呼吸加深加快,CO,2,呼出,CO,2,分压,H,2,CO,3,HCO,3,-,/H,2,CO,3,=20/1,维持,PH=7.4,肺只调节缓冲对中,H,2,CO,3,的浓度，,HCO,3,-,的浓度主要通过,肾脏来调节,主要作用：排出固定酸，保留并维持血中碱储量，,1,以调节血液pH值,H+-Na+交换,2,主要机制：NH4+-Na+交换,K+-Na+交换,3,（三）肾脏对酸碱平衡的调节,1,、,H,+,-Na,+,交换,泌,H,+,重吸收尿液中的,NaHCO,3,血浆,肾小管细胞,肾小管腔（原尿）,H,2,O,碳酸酐酶,CO,2,H,2,CO,3,HCO,3,-,H,+,NaHCO,3,Na,+,HCO,3,-,Na,+,H,+,H,2,CO,3,H,2,O,NaHCO,3,CO,2,通过,H,+,-Na,+,交换，可将肾小球滤过的,NaHCO,3,几乎重吸收入血,CO,2,1,、,H,+,-Na,+,交换,磷酸氢盐的酸化,血液,肾小管上皮细胞,肾小管原尿,H,2,O,CO,2,碳酸酐酶,H,2,CO,3,HCO,3,-,H,+,Na,2,HPO,4,Na,+,NaHPO,4,-,NaH,2,PO,4,终尿,Na,+,NaHCO,3,CO,2,通过,H,+,-Na,+,交换，使磷酸氢盐酸化，,以重新生成,NaHCO,3,，,并且排出固定酸，使尿液得到酸化。

,Na,2,HPO,4,4,NaH,2,PO,4,1,pH=7.4,Na,2,HPO,4,1,NaH,2,PO,4,99,pH=4.8,终 尿,原 尿,2、NH4+-Na+交换,血液,肾小管上皮细胞,肾小管原尿,H,2,O,CO,2,碳酸酐酶,H,2,CO,3,HCO,3,-,H,+,NaCl,Na,+,Cl,-,Na,+,NH,4,Cl,NaHCO,3,谷氨酰胺,氨基酸,NH,3,终尿,NH,3,经,NH,4,+,-Na,+,交换，将管腔液中强酸盐的,Na,+,换回，以重新,生成,NaHCO,3,，并使强酸根以铵盐形式排出体外，从而,避免形成强酸盐而损害组织,H+-Na+交换受血浆K+浓度制约,高血钾,H+-Na+交换,K+-Na+交换,酸中毒,低血钾,K+-Na+交换,H+-Na+交换,碱中毒,K+-Na+交换与H+-Na+交换有竞争作用,3、K+-Na+交换,排出H+及重吸收HCO3-,排出磷酸盐,排出氨,01,肾脏对酸碱平衡的调节,02,01,pH值,02,PaO2 80-100mmHg,03,SaO2,04,P50与 O2解离曲线的关系,05,PaCO2,06,CO2CP,三 酸碱平衡的化验指标及意义,TCO2,AB actual bicarbonate与 SB standard bicarbonat,BE base excess,AG,四、酸碱平衡紊乱,呼吸性碱中毒（,H,2,CO,3,）,代谢性碱中毒（,NaHCO,3,）,呼吸性酸中毒（,H,2,CO,3,）,NaHCO,3,异常,代谢性酸中毒（,NaHCO,3,）,H,2,CO,3,异常,代偿性酸、碱中毒：酸碱平衡失调,调节,PH,不变,失代偿性酸、碱中毒：酸碱平衡失调,调节,PH,7.35,或,7.45,肾病、肾功能衰竭等；,以上原因可使血浆NaHCO3原发性减少代谢性酸中毒,固定酸排出障碍,（1）基本原因,固定酸产生过多,糖尿病并发酮症酸中毒，乳酸酸中毒，服用过多酸性药物；,NaHCO3丢失过多,严重腹泻、肠瘘等,1、代谢性酸中毒,（,2,）代偿机理,举例：酮症酸中毒,血液：乙酰乙酸,+NaHCO,3,乙酰乙酸,-Na+H,2,CO,3,肺：,pH,H,+,呼吸中枢兴奋,呼吸加深加快,CO,2,呼出,血浆,H,2,CO,3,肾：泌,H,+,、,泌,NH,3,NaHCO,3,重吸收,固定酸排出,尿液酸度,经上述代偿：,NaHCO,3,/H,2,CO,3,20/1,pH,正常，代偿性代谢性酸中毒；,NaHCO,3,/H,2,CO,3,20/1,血浆,pH,，失代偿性代谢性酸中毒,基本特征,01,血浆：NaHCO3原发性，血CO2.CP,02,肺：呼吸加深、加快 PCO2,03,肾：尿液酸度、铵盐排出,04,代偿性pH正常,05,失代偿性pH下降。

,06,酸中毒 高血K+,07,临床表现,01,面部潮红，心率加快，血压降低,03,肌张力降低，腱反射减退,05,呼吸深快、通气量增加,02,心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感,性降低,04,化验结果改变p91,06,(5)诊断,pH7.35;HCO-3,20/1,血浆,pH,，失代偿性代谢性碱中毒,基本特征,01,血浆：NaHCO3原发性，血CO2.CP,02,肺：呼吸变浅、变慢 PCO2,03,肾：尿液酸度、铵盐排出,04,代偿性pH正常,05,失代偿性pH增高,06,碱中毒 血Ca2+手足抽搐,07,01,呼吸浅漫,02,精神症状,03,神经肌肉兴奋性增加,04,化验检查结果异常,(4)临床表现,02,去除病因，治疗原发病,计算公式：,需补给的酸量（mmol）,=（测得的SB或CO2CP正常的SB,或CO2CP)体重（kg）0.4,(6)治疗 p94,HCO-326mmol/L pH7.45,(5)诊断,01,01,呼吸性酸中毒,02,基本原因,03,各种原因致呼吸功能障碍 CO2排出,04,血H2CO3,05,如,脑膜炎、喉头水肿、异物堵塞气管、溺水、,06,慢性肺气肿、支气管哮喘等,血液：H2CO3、P CO2、pH,（2）代偿机理,血中 NaHCO3呈代偿性 尿液酸度,肾：泌H+、泌NH3 NaHCO3重吸收,NaHCO3 /H2CO3 20/1,pH 正常，代偿性呼吸性酸中毒,NaHCO3/H2CO3,20/1,血浆,pH ,失代偿性呼吸性碱中毒,基本特征,01,血液：H2CO3 原发性，PCO2,02,肾：尿液酸度、铵盐排出,03,代偿性pH正常,04,失代偿性pH下降。

,05,碱中毒 血Ca2+手足抽搐,06,临床表现,呼吸由深快转为快浅和短促,叹息样呼吸,头痛、头晕及精神症状,化验检查结果异常,治疗 p96,处理原发病,增加呼吸道死腔,吸入5%CO2,01,代酸加呼酸,05,代酸加代碱,04,呼碱加代碱,02,代酸加呼碱,03,呼酸加代碱,06,呼酸加代碱及代酸,07,呼碱加代碱及代酸,复合型酸碱失衡,Pa CO2为诊断呼性酸碱平衡失调的重要指标,AG及HCO-3为诊断代谢性酸碱平衡的重要指标,三重性混合型酸碱平衡失调,。