医学护理常用评估量表PPT培训课件.pptx

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,YOUR LOGO,YOUR LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,护理常用评估量表,1,、,Braden,评分,2,、跌倒和坠床风险评估,3,

2、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,苏醒评分,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（,1988,年）,16,、创伤评分（,trauma score,TS,）,17,、简易床边吞水测试,18,、简易床边吞水测试,19,、洼田饮水试验,20,、洼田吞咽能力评定法,护理评估量表目录,1,、,Braden,评分,2,、跌倒

3、和坠床风险评估,3,、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,苏醒评分,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（,1988,年）,16,、创伤评分（,trauma score,TS,）,17,、简易床边吞水测试,18,、简易床边吞水测试,19,、洼田饮水试验,20,、洼田吞咽能力评定法,护理评估量表目录,Braden评分,

4、Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发,生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评,估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的,状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23,分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。,Braden,评估表,项目,1,2,3,4,感觉：对压力相关不适的感受能力,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损,潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,活动力：身体活动程度,限制卧床,坐位,偶尔行走,经常行走,移动力：改变和控制体位的能力,完全无法移动,严重受限,轻度受限,未受限,营养：日常食物摄取状态,非常差,可能缺乏,充足,丰富,摩擦力和剪切力,存

5、在问题,潜在问题,不存在问题,Braden评分,评估发生压疮的,高危人群,评估压疮,危险的程,度如何,卧床患者,截瘫患者,大小便失禁患者,坐轮椅患者,大手术后患者,营养不良,危重病患者,意识不清患者,危机分度,小于,11,分为高度危机；,1214,分中度危机；,1517,分轻度危机；,18,分无危机；,注：评分,18,分，,建议采取,预防措施,。,每周评估,1-2,次,Braden评分,护理措施,1517分轻度危机,低风险组,低风险组患者护理措施：,定时翻身,保护病人足跟部,注意处理好潮湿、,营养、摩擦力和,剪切力存在的问,题,加强健康宣教,垂直,压力,剪切力,摩擦力,每天评估,1,次,中风险

6、组,1214分中度危机,护理措施,Braden评分,中风险组患者护理措施：,采取低风险组预防措施,应注意侧卧时使用软枕，使病人倾斜30度,定时观察，协助患者减少或者避免危险因素的发生,床尾悬挂警示标识,Braden评分,每班评估,小于11分为高度危机,高风险组,护理措施,高风险组患者护理措施：,每,2h,翻身一次,臀下垫软枕,建立翻身卡,保持皮肤清洁干净,正确使用便盆,班班观察床头交接,做好压疮知识的宣教,床尾警示标识,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1

7、/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,感觉：,大部分受限：,对疼痛有反应，但,只能用呻吟，烦躁,不安表示，不能用,语言表达不舒适或,痛觉能力受损1/2,体表面积。,2分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,潮湿：,非常潮湿：,皮肤频繁受潮，,床单至少,每班更换一次。,2分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不

8、能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,活动力：,坐椅子：,步行活动严重受限或,不能步行活动，不能,耐受自身的体重和,/,或必须借助椅子或轮,椅活动。,2分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,移动力,：,完全受限：,在没有人帮助的,情况下，病人完,全不能改变身体,或四肢的位置。,1,分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应

9、只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,营养：,非常差：,从未吃过完整的,的一餐；罕见每,餐所吃食物,1/3,所供食物；摄取,水分较少。,1,分,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，,感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反,应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅,子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼,吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，,大小便失禁，每日更换床单3次。,案 例,摩擦力和剪切力,存在问题：,需要协助才能移,动病人；移动病,人时皮肤与床单,表面没有完全托,起会发生

10、摩擦力；,病人坐床上或椅,子时经常出现向,下滑动。,1,分,Braden评分：9分,措施：1、高度危险预防护理措施；,2、补充营养,3、控制血糖，避免并发症的发生。,分 析 结 果,我们在使用过程中,临床应用Braden评分是否及时？,Braden评分结果是否符合患者的情况？,Braden评分结果是否指导临床护士采取了,恰当的预防措施及措施落实情况？,患者及家属是否了解压疮预防相关知识？,进行预防措施后有无压疮的发生？,发生压疮后有无上报并请会诊？,对潜在的问题提出有关的注意事项？,1,、,Braden,评分,2,、跌倒和坠床风险评估,3,、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人

11、5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,苏醒评分,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（,1988,年）,16,、创伤评分（,trauma score,TS,）,17,、简易床边吞水测试,18,、简易床边吞水测试,19,、洼田饮水试验,20,、洼田吞咽能力评定法,护理评估量表目录,项目、得分、内容,评估内容,0,1,身体虚弱,否,是,在家或住院有跌倒病史,无,有,意识状态

12、清醒或深昏迷,无法稳定行走,行动能力,稳定自主或完全无法移动,无法稳定行走,睡眠状态,正常,睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物,体位性低血压,无,有,使用易导致瞌睡的药物,无,有,排尿或排便需他人协助,不需,需,其它,跌倒和坠床风险评估表,01,02,所有入院病人予以评分。,评估频次：跌倒、坠床评分1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，评分2次/周；,跌倒、坠床评分4分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，评分1次/天并记录。,病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。,使用说明,患者女性，68岁，

13、慢性肾脏病5期，,规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血,压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药，,视力下降，听力正常，神志清楚，步态,不稳，需他人帮助。,案 例 分 析,有跌倒病史,行动能力：,无法稳定,行走,排尿或排便,需他人协助,有体位,性低血,压可能,项目、得分、内容,评估内容,0,1,身体虚弱,否,是,在家或住院有跌倒病史,无,有,意识状态,清醒或深昏迷,无法稳定行走,行动能力,稳定自主或完全无法移动,无法稳定行走,睡眠状态,正常,睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物,体位性低血压,无,有,使用易导致瞌睡的药物,无,有,排尿或排便需他人协助,不需,需,其它,跌倒坠床评分：4分,1,、,Brad

14、en,评分,2,、跌倒和坠床风险评估,3,、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,苏醒评分,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（,1988,年）,16,、创伤评分（,trauma score,TS,）,17,、简易床边吞水测试,18,、简易床边吞水测试,19,、洼田饮水试验,20,、洼田吞咽能力评定法,护理评估量表目

15、录,疼痛评估方法,数字评分法(NRS),面部表情测量表（FRS-R）,点口述分级评分法（VRS-5）,数字评分法,(numeric rating scale,NRS),Text 1,Tt 4,用,0-10,代替文字来表示疼痛的程度，,0,分表示无痛，,10,分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。,疼痛程度分级标准：,0,：无痛；,1-3,：轻度疼痛；,4-6,：中度疼痛；,7-10：重度疼痛。,此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R）,1,Text 1,2,Tt 4,3,对婴儿或无法交流的病人可通

16、过画有不同面部表情的图画评分法来评估：,无痛、,极轻微疼痛、,疼痛稍明显、,疼痛显著、,重度疼痛、,最剧烈疼痛。,4,5点口述分级评分法,（the 5-point verbal rating scale VRS-5）,Text 1,Tt 4,0级：无疼痛。,1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。,2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。,3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。,4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。,5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。,重视患者的教育和心理指导,寻找病因，减轻痛苦,加强评估,个体化镇痛,疼痛治疗的原则,1,、,Braden,评分,2,、跌倒和坠床风险评估,3,、疼痛评估,4,、,Glasgow,昏迷评定量表（成人）,5,、,Ramsay,镇静评分,6,、,Steward,苏醒评分,7,、,Riker,镇静和躁动评分,SAS,8,、痰液粘稠度分级,9,、气道湿化效果判断,10,、静脉炎分级标准,11,、口腔溃疡分度标准,12,、烫伤深度分级,13,、肌力分级标准,14,、心功能分级标准,15,、,Murray,肺损伤评分（